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Projeto de Lei aprovado no Senado prevê a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS por planos de saúde

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Em junho desse ano o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que abrange consultas, exames, cirurgias, medicamentos, teria caráter taxativo, ou seja, os planos de saúde estariam desobrigados a cobrir tratamentos que não estivessem na lista da ANS.

Essa decisão, que causou grande comoção popular em razão da interrupção da prestação de procedimentos de saúde pelas operadoras, ensejou a criação do Projeto de Lei nº 2.033/2022, aprovado por unanimidade pelo Senado em 29 de agosto de 2022, que prevê a cobertura de tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar pelos planos de saúde.

O rol, a partir da aprovação da lei, deve servir apenas como parâmetro do que deve ser oferecido pelas operadoras, deixando em aberto a concessão de tratamentos e medicamentos não listados. No entanto, para que o procedimento de saúde não abrangido pela lista da ANS seja concedido, o PL nº 2.033/2022 determina que alguns requisitos devem ser cumpridos. O tratamento deve: (i) ter eficácia comprovada cientificamente; (ii) ser recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Sistema Único de Saúde (CONITEC); e (iii) ser recomendado por ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

A partir da aprovação do PL nº 2.033/2022, que ainda deve ser sancionado pelo Presidente da República, quem sofreu interrupção de prestação em saúde por sua operadora poderá novamente ter seu tratamento subsidiado. Em caso de recusa do plano de saúde em custear exames, medicamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, o consumidor pode recorrer ao Poder Judiciário para assegurar seus direitos. E nós, do escritório DAMMSKI & MACHADO ADVOGADOS ASSOCIADOS, estamos à integral disposição para ajudar.

Regras para o fornecimento de medicamentos pelo Poder Público e operadoras de planos de saúde

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Embora, em regra, não seja possível que o paciente exija do poder público o fornecimento de medicamento para uso off-label (uso diverso do que dispõe a bula), excepcionalmente será possível que o paciente exija este medicamento caso: (i) tenha sido autorizado pela ANVISA; (ii) haja comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente (ainda que particular), da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; e (iii) haja incapacidade financeira do paciente de arcar com o custo do medicamento prescrito.

Do mesmo modo, a operadora de plano de saúde particular não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

Ainda, o Supremo Tribunal Federal decidiu que o Estado deve fornecer, excepcionalmente, medicamento que, embora não possua registro na ANVISA, tem a sua importação autorizada pela agência de vigilância sanitária, desde que comprovada: (i) a incapacidade econômica do paciente, (ii) a imprescindibilidade clínica do tratamento, e (iii) a impossibilidade de substituição por outro similar constante das listas oficiais de dispensação de medicamentos e os protocolos de intervenção terapêutica do SUS.

No caso de medicamentos com eficácia e segurança comprovadas e testes concluídos, mas ainda sem registro na ANVISA, o seu fornecimento por decisão judicial assume caráter absolutamente excepcional e somente poderá ocorrer em uma hipótese: a de atraso irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido. Ainda nesse caso, porém, será preciso que haja prova do preenchimento cumulativo de 3 requisitos. São eles: (i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras); (ii) a existência de registro do medicamento pleiteado em renomadas agências de regulação no exterior; e (iii) a inexistência de substituto terapêutico registrado na ANVISA.

Conforme o entendimento dos Tribunais Superiores, ademais, a responsabilidade do Poder Público é solidária entre os entes, não podendo ser alegada a falta de previsão orçamentária ou impossibilidade financeira.

Para estes e tantos outros casos, é importante consultar um advogado ou advogada, e o escritório DAMMSKI & MACHADO ADVOGADOS ASSOCIADOS possui equipe especializada à sua disposição!